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办事指南
门诊特殊病的种类及申办程序
2018-07-18 16:05   审核人:

按照辽宁省人力资源和社会保障厅和辽宁省社会保险事业管理局相关文件规定,省直医保门诊特殊病种类及申报程序明确如下,常见特殊病种类认定标准详见附件。

一、门诊特殊病的种类

第一类:

1.肺源性心脏病(心功能3级);

2.风湿性心脏病(心功能3级);

3.精神分裂症;

4.类风湿性关节炎;

5.慢性肾功能不全(失代偿期);

6.脑垂体泌乳素瘤;

7.癫痫;

8.脑垂体前叶功能减退症;

9.进行性核上性麻痹;

10.乳腺癌(前列腺癌)内分泌治疗;

11.重症肌无力;

12.多发性肌炎和皮肌炎;

13.系统性红斑狼疮;

14.银屑病(脓疱型银屑病、关节炎型银屑病、红皮病型银屑病);

15.骨髓增生异常综合症;

16.真性红细胞增多症;

17.白塞氏病;

18.再生障碍性贫血;

19.血友病;

20.慢性乙型肝炎及其引起代偿期肝硬化(抗病毒治疗);

21.慢性丙型肝炎(抗病毒治疗);

22.恶性肿瘤抗肿瘤(抗肿瘤药物治疗);

23.帕金森病(认定医院:中国医大附属盛京医院);

24.结核病抗结核药物治疗(认定医院:沈阳市胸科医院);

25.强直性脊柱炎。

第二类: 认定标准详见附表

1.糖尿病伴有下列合并症之一;

(1)合并脑梗塞;(2)糖尿病肾病(临床蛋白尿期);(3)合并冠心病心梗;(4)合并高血压病Ⅲ期(同上);(5)合并糖尿病足及双下肢动脉闭塞症;(6)糖尿病慢性视网膜病变。

2.高血压病(3期)伴有下列合并症之一;

(1)合并冠心病心梗;(2) 合并脑出血(有功能障碍的);(3)合并脑梗塞(有功能障碍的);(4) 合并肾功能不全(氮质血症期);(5) 合并心功能不全(三级以上);(6)合并动脉夹层。

3.陈旧性心梗;

急性心梗病史,典型心电图改变及心肌酶谱改变。心电图检查有肯定性病例Q波,或具备下列条件之一(1)心肌酶谱升高或肌钙蛋白升高达正常值二倍以上;(2)冠状动脉造影结果有75%闭塞的相应血管并进行PCI治疗。

第三类:

1.尿毒症透析治疗(血液透析、腹膜透析);

2.器官移植术后抗排斥治疗;

3.恶性肿瘤放疗、化疗(仅限膀胱灌注);治疗范围参照辽劳社发【2007】111号

4.冠心病PCI(PTCA)术后一年内抗凝治疗;

5.除心脏血管支架术后抗凝治疗;

6.冠状动脉旁路移植术后一年内抗凝治疗。

 

二、就医管理

1.治疗医院的确定。参保患者根据自己在情况及门诊特慢病治疗医院名单中所列的特殊病种,确定自己的就诊定点医院。

2.就医结算。取得门诊特慢病资格的参保人员须持社会保障卡、特病本和特病卡到选定的就诊医院就医,持社会保障卡挂专用号结算。

3.资格复核。省社保局将在每年12月末对门诊特病患者继续治疗资格进行复核。取得特病资格后11个月内无相应病种治疗费用结算记录的特病人员,省社保局将取消其特病资格。

4.治疗医院变更。取得特病慢一年确需变更治疗医院的参保人员,可在当年12月上旬分别向转出医院及本人所在单位提出书面申请。就诊定点医院要根据就诊治疗情况进行小结,提出下年度治疗建议。书写在《省直医保特殊病辩论病历》,加盖医保办印章。由人力资源处将变更材料提交到省社保局进行变更。经省社保局审核后,参保人员自次年起到变更后的治疗医院就医结算。

变更材料:申请人书面申请材料;申请人近期1寸彩色免冠照片1张;特病本、卡。

 

三、门诊特殊病的申办程序

病种    

办理程序

第一类特病(新增26种)

第二类特病(慢病)

第三类特病(大病)

申请办理部门

申请人或亲属将材料报到相应病种的资格认定医院,由医院填写《辽宁省驻沈省直机关事业单位基本医疗保险新增12种门诊治疗特殊病鉴定表》。                  

申报人本人将材料报至体检医院,并填写《特病鉴定表》

申请人或亲属于工作日将申报材料报送到所患疾病后续长期治疗医院,由治疗医院填写《辽宁省驻沈省直机关事业单位基本医疗保险门诊治疗特殊病鉴定表》(一式三份),加盖定点医院医保办印章。

申请人或亲属于工作日将个人申报材料及《特病鉴定表》(一式三份)报送至省社保局医保处

申请时间

每个季度的第3个月的1日-10日            

(其中:1、除心脏血管外其他血管支架术后12个月抗凝治疗办理时间为每月一次1-10日申报,16-20日体检。2、心脏血管支架术后抗凝治疗可在工作日随时办理,见第三类5号)

每季度的第二个月,具体时间以医院通知为准

随时申请办理

体检时间

每个季度的最后一个月的16日-20日

每季度的第三个月,具体以体检医院通知为准

不用体检

所需提交申报材料

确诊病历(申请认定恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗的,需要提供首次确诊病历)、申请人医保卡、就医手册、一寸近期同版免冠彩照2张、身份证原件和复印件

与申请鉴定特病相关的近两年住院病历、一寸近期同版免冠彩照2张、个人申请一份、身份证原件及复印件、医保卡原件及复印件、医保本

近两年诊断确诊住院病历(加盖病案室印章)、一寸近期免冠彩照1张、个人申请一份、省直医保门诊治疗特殊病鉴定表(一式三份)

鉴定合格证书领取时间

申请人或亲属每个季度的最后一个月月末5个工作日到认定医院领取认定结果及特病本、卡

认定结果由体检医院公布,领取特病卡、本

申请人或亲属于申请办理后1周后到省社保局领取认定结果及特病本、卡

待遇期限

体检、鉴定合格的次月开始享受特病待遇

体检、鉴定合格的次月开始享受特病待遇

办理后即可享受

享受待遇

统筹基金最高支付限额350元/月,同患两种及以上400元/月,乳腺癌(前列腺癌)内分泌治疗为1000元/月,慢性丙型肝炎(抗病毒治疗)3000元/月。其中,结核病抗结核药物治疗统筹基金月最高支付限额为150元,治疗期限为12个月。其他内容详见文件通知

第二类统筹基金最高支付定额360元/月,同患两种及以上410元/月

恶性肿瘤(放疗、膀胱灌注治疗)按月按比例据实结算;PCI(PTCA)术后一年内抗凝治疗,统筹基金最高支付定额360元/月;尿毒症血液透析5300元/月,尿毒症腹膜透析治疗5100元/月;器官移植术后抗排斥治疗参照辽劳社发[2008]110号文件规定。

注:上述内容未尽事宜可咨询人力资源处,具体申办程序以省相关部门规定为准。

 

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